§ 5 GOÄ — Steigerungssatz begründen, der durch die Erstprüfung kommt.
Welche Begründungen halten, welche nicht — und Beispiele aus sechs Fachgebieten.
Der häufigste Grund für Kürzungsschreiben aus der privaten Krankenversicherung ist eine Begründung, die formal vorhanden, aber sachlich zu pauschal ist. Was eine § 5 GOÄ-Begründung tragen muss — und woran man sie konkret erkennt.
1. Die rechtliche Basis
§ 5 Absatz 2 der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bestimmt, dass die Bemessung der Gebühr im Einzelfall nach drei Kriterien erfolgen muss: Schwierigkeit, Zeitaufwand und Umstände der Ausführung. Innerhalb der nach der Gebührenordnung möglichen Spannweite ist der Arzt frei — solange er bei einem Steigerungssatz oberhalb des Schwellenwerts seine Bemessung schriftlich begründet (§ 12 Abs. 3 GOÄ).
Die Begründung muss für den Zahlungspflichtigen verständlich sein. Diese Anforderung ist der Schlüssel: Sie ist nicht für die Krankenversicherung gemacht, sondern für den Patienten — der allerdings die Rechnung an die Versicherung weiterreicht, wo sie maschinell und menschlich geprüft wird.
2. Die zwei Schwellen
Der Regelhöchstsatz für persönliche ärztliche Leistungen. Bis hierher gilt nach § 5 Abs. 2 GOÄ die freie Bemessung innerhalb des durchschnittlichen Schwierigkeits- und Zeitaufwands. Eine Begründung ist nicht erforderlich. Über 2,3 ist sie zwingend.
Die obere Grenze des regulären Steigerungsrahmens für persönliche ärztliche Leistungen (für medizinisch-technische und Laborleistungen liegen die Werte abweichend, in der Regel bei 1,3 und 2,5). Eine Steigerung bis 3,5 ist möglich, aber nur in besonderen Ausnahmefällen — und sie verlangt eine besonders starke Begründung. Wer 3,5 schreibt, sollte dafür einen guten Grund haben.
3. Was die Rechtsprechung dazu sagt
Die deutsche Rechtsprechung hat zur § 5 GOÄ-Begründung über die Jahrzehnte eine deutliche Linie entwickelt:
- Der Bundesgerichtshof verlangt eine Begründung, die auf den konkreten Behandlungsfall bezogen ist — allgemeine Formeln genügen nicht.
- Die Begründung muss die Bemessung nachvollziehbar machen, das heißt: Ein verständiger Patient muss erkennen können, warum gerade dieser Steigerungssatz angesetzt wurde.
- Sie muss schriftlich erfolgen — mündliche Erläuterungen tragen die Liquidation nicht. Der Bezug zwischen Begründung und einzelner Ziffer muss klar sein.
- Werden mehrere Ziffern überstiegen, sind in der Regel einzelne Begründungen je Position erforderlich — eine Sammelbegründung am Rechnungsende reicht nicht.
4. Die drei Kriterien — und wie man sie konkret macht
Schwierigkeit
Konkret heißt: Diagnose, Begleiterkrankungen, anatomische Besonderheiten, schwierige Compliance, multiple Vordiagnosen, unklare Symptom-Konstellationen. Nicht: „hohe Schwierigkeit“ — sondern welche Schwierigkeit.
Zeitaufwand
Konkret heißt: konkrete Minuten gegenüber dem Üblichen. Nicht: „erhöhter Zeitaufwand“ — sondern X Minuten statt Y Minuten. Die Vergleichsgröße ergibt sich aus der GOÄ-Kommentierung der jeweiligen Ziffer.
Umstände der Ausführung
Konkret heißt: Bedingungen, die nicht im Üblichen liegen — Notdienst, Hausbesuch in schwer zugänglicher Wohnung, eingeschränkte Sichtverhältnisse, ungewöhnliche Patienten- Konstellation, Notfall-Charakter. Nicht: „ungünstige Umstände“ — sondern welche.
5. Die häufigsten Fehler
Aus der täglichen Praxis sehen wir vier wiederkehrende Muster, die zur Kürzung führen:
- Pauschale Phrase ohne Bezug. „Erhöhter Zeitaufwand“, „besondere Schwierigkeit“ — wird automatisch als Pauschalbegründung markiert und gekürzt.
- Nur ein Kriterium genannt. Wer nur die Schwierigkeit, aber nicht den Zeitaufwand benennt, hinterlässt den Eindruck, das Kriterium reiche allein. Sicherer ist die Kombination zweier oder dreier Aspekte.
- Ortsgebundene Begründung an falscher Stelle. Wenn die Begründung im Begleitschreiben oder am Rechnungsende steht und nicht direkt unter der Ziffer, übersieht die KI-Klassifikation sie regelmäßig. Mehr dazu im Artikel Wenn die KI der PKV nicht lesen kann.
- Sammelbegründung für mehrere Ziffern. Wer am Rechnungsende eine Wendung schreibt, die alle Ziffern abdecken soll, riskiert, dass die Prüfung sie keiner einzelnen Position zuordnet — mit der Folge, dass alle Steigerungen reduziert werden.
6. Vorher und Nachher — Beispiele aus sechs Fachgebieten
Die folgenden Vergleichspaare zeigen pro Fachgruppe eine pauschale Begründung (links) und eine fallbezogene (rechts). Die Beispieltexte sind generisch formuliert — sie sollen die Form illustrieren, nicht als Vorlage für reale Fälle dienen.
Das wiederkehrende Muster: konkrete Diagnose, konkrete Begleitumstände, konkreter Zeitansatz (oder konkrete andere Erschwernis), Bezug zur einzelnen Ziffer. Diese Form kommt durch die maschinelle Erstprüfung und überzeugt die anschließende menschliche Sichtung.
7. Sonderfall: der Höchstsatz 3,5
Während die Spanne zwischen Schwellenwert und Höchstsatz mit einer ordentlichen § 5-Begründung gedeckt werden kann, ist der Höchstsatz von 3,5 die obere Ausnahmegrenze. Wer ihn ansetzt, muss zeigen, warum der Fall in seiner Schwere wirklich aus dem Üblichen herausfällt.
Praktisch heißt das: nicht eine erschwerende Tatsache, sondern mehrere; nicht eine Abweichung von der Regel, sondern eine Konstellation, die in zehn vergleichbaren Fällen nur einmal vorkommt. Pauschale Höchstsatz-Anwendung wird vom BGH und den Oberlandesgerichten regelmäßig nicht anerkannt.
Wer bei der täglichen Liquidation den Höchstsatz selten erreicht, steht in der GOÄ-Anwendung gut da. Wer ihn häufig schreibt, sollte die eigene Begründungspraxis prüfen lassen — auch das ist Teil eines guten Mandats.
8. Was eine Mandatsführung anders macht — der PVB-Weg
§ 5 GOÄ als Tagesgeschäft
Eine Verrechnungsstelle, die hunderte Privatrechnungen pro Tag verarbeitet, hat eine Routine, die in einer Praxis kaum entstehen kann. Wir kennen die Pauschalformeln, die wir ersetzen müssen, bevor sie zur PKV gelangen — und wir kennen die Kürzungsmuster der einzelnen Versicherer.
Was wir tun: Wir prüfen jede Steigerung oberhalb des Schwellenwerts auf Begründungsqualität. Wo eine Begründung pauschal oder ortsfremd ist, klären wir mit der Praxis und ergänzen die fehlenden konkreten Details — bevor die Rechnung an die PKV geht. Bei Erstkürzungen formulieren wir die Stellungnahme im Layout, das die zweite Prüfungs- Schicht der PKV erwartet.
Was Sie behalten: Die fachliche Hoheit über die Bemessung. Wir bemessen nicht für Sie — wir prüfen, ob die Bemessung dokumentiert genug ist, um durch beide Prüfungs- Schichten zu kommen. Sie bleiben der Arzt, der den Steigerungs- satz festsetzt.
9. Häufige Fragen
Gilt der Schwellenwert 2,3 für alle Leistungen?
Nein. Für persönliche ärztliche Leistungen liegt er bei 2,3, für medizinisch-technische und Laborleistungen bei 1,3, für bestimmte Wahlleistungen abweichend. Maßgeblich sind die jeweiligen GOÄ-Spalten.
Reicht eine einmalige Begründung am Rechnungsende?
Nein. § 12 Abs. 3 GOÄ verlangt, dass die Begründung der einzelnen Position zugeordnet ist. Eine Sammelbegründung wird in vielen Fällen einzelner Ziffern nicht zugerechnet — und damit dort unwirksam. Direkt unter der Ziffer ist sicherer.
Wie konkret muss die Diagnose-Angabe sein?
Konkret genug, dass ein verständiger Patient die Schwere erkennen kann. ICD-Codes oder ärztliche Fachbegriffe sind zulässig, sofern Bezug und Plausibilität erkennbar bleiben. Eine Mischung aus Fachbegriff und kurzem Zusatz („Diabetes mellitus Typ 2 mit schwerer Polyneuropathie“) bewährt sich.
Was, wenn die Begründung im Behandlungsbericht steht?
Sie muss zusätzlich auf der Rechnung stehen — der Behandlungs- bericht geht nicht an die PKV. Eine sinnvolle Praxis besteht darin, die wesentlichen Begründungs-Bausteine aus dem Behandlungsbericht in einer Kurzform direkt unter die jeweilige Ziffer auf der Rechnung zu übernehmen.
Darf ich für jede Ziffer denselben Steigerungssatz verwenden?
Praktisch ja, sofern die Begründung das stützt. Pauschal alle Positionen mit 3,5 zu belegen, fällt aber sowohl bei der KI als auch bei der menschlichen Prüfung sofort auf — das wird selten getragen. Differenzierung pro Position erhöht die Glaubwürdigkeit.
Wann ist 3,5 wirklich gerechtfertigt?
Wenn der Fall mehrere erschwerende Faktoren bündelt: hohe Schwierigkeit und deutlicher Mehraufwand und besondere Umstände. Der Höchstsatz ist eine Ausnahme, keine Regel. Wer ihn häufig ansetzt, wird häufig gekürzt.
Was, wenn die PKV trotz guter Begründung kürzt?
Mit einer fundierten Stellungnahme wird die Kürzung in den meisten Fällen zurückgenommen. Beachten Sie dabei aber den Verjährungslauf — eine Kürzung hemmt die Verjährung der Honorarforderung nicht. Mehr dazu im Artikel Verjährung der Arztrechnung und Die PKV hat gekürzt.
Wie schnell baue ich Routine im Begründen auf?
Innerhalb von drei bis sechs Monaten, wenn pro Woche etwa zehn Begründungen entstehen und einer in der Praxis sie regelmäßig überprüft. Wer punktuell begründet und nicht systematisch nachverfolgt, baut die Routine kaum auf. Genau hier liegt einer der Effekte eines Mandats.
Zum Schluss
Eine § 5 GOÄ-Begründung ist kein juristisches Wagnis, sondern ein medizinischer Aufsatz in Kurzform. Wer den behandelten Patienten beschreiben kann, kann auch begründen, warum der Steigerungssatz so und nicht anders gewählt wurde. Die Schwierigkeit liegt nicht im Wissen — sie liegt in der Routine des Schreibens.
Diese Routine entsteht in der Liquidation, nicht in der Behandlung. Wer sie täglich praktiziert, entwickelt sie. Wer sie alle paar Wochen einmal braucht, schreibt zwangsläufig pauschaler — und wird zwangsläufig häufiger gekürzt. Auch das ist eine Frage der Form.
Dreißig Minuten — wir prüfen Ihre aktuelle Begründungspraxis.